504日目(医療)
「信じろ、己を信じろ。打ち立てろお前らのKINJITO」ってかっこよすぎるでしょ。
基本再生産数とは、誰も免疫を持たないと仮定した上で、ウイルスが人の住む環境中に入り込んだ時に、1人の人が治癒するまでに何人に感染を伝播させるかの平均点を示す指標です。
免疫の影響を度外視するので、感染流行初期にその病原体による感染流行が起こるかの予測や、ワクチンをどのぐらいの規模の人に普及すれば感染流行を止められるかの予測に用いることが可能です。
一方、実効再生産数は、感染した人が獲得する免疫やワクチンの効果を加味した指標であり、ダイナミックに変動する実社会における感染流行の変化の予測に用いることができます。
OECD加盟国では平均寿命約80歳だけど日本は83.9歳で最も平均寿命が長い。乳児死亡率は出生1000人あたり2.1で先進国中3番目に低い。
どの国も高齢化は進んでいるが、2017年では27.7%、平均17.7%よって先進国中最も大きい。医療費増加の主要因は人口の高齢化？？でも高齢化率と医療費対GDPに正の相関がない。研究から高齢化率が増加しても総医療費の増量はほぼゼロ。総医療費は寿命が延長するほど伸びるが急性期医療費にはほとんど影響ない。医療費が増加するのは死期の直前。この研究は全てアメリカだから日本とは合わない？？日本は人口高齢化のスピードが速い。しかしこれに基づく医療費のは逆に減少していくらしい。じゃあ何が原因なんだろう。医療の高度化、患者負担の見直し(これは多少)の影響も大きいかもね。断定できるのは人口の高齢化は医療費増加の主要因でない可能性が高いんだって。次の授業でまた研究だとさ。
では医療保険制度の需要の増加が原因なのか。医療保険加入者が増加して国民の自己負担率が平均67%(1950年)から27%(1980年)に低下した期間に、 医療費は290%上昇したが、そのうち医療保険制度の普 及が影響したのは50%であった
• 医療保険制度の普及が医療費の上昇に寄与した割合 は、17%(=50/290)
医療保険制度の普及は、医療費を増加させる主要因 ではない可能性が高い。
・一国内(個人単位)でみると、医療サービスの需要の 所得弾力性はほぼゼロ(歯科サービスと長期介護 サービスを除く)
・多国間(19カ国)でみると、医療サービスの需要の所 得弾力性は1.4(歯科サービスと長期介護サービスを 含む)
• 国内の個々人にとっては医療サービスは「必需品」で あり、世界の国々にとっては医療サービスは「贅沢品」である。
理由としては、
• 病気になっても医療保険により医療費の自己負担分が 少なくて済むので、低所得者も高所得者と同じように医療サービスを受けられる
一国内の個人単位でみると、医療サービスは所得が下がっても支出を削れない(削らなくても良い)必需品となる
• 国民所得が高く財政が豊かな国は、医療制度に多くのお金をかける余裕がある
国単位でみると、国民所得の高い国ほど医療に多く支出しているため、医療サービスは贅沢品となる。(税金や社会保険料での歳入増える)
• 日本「国内」における医療サービスは、必需品であると考えられる。
研究2:国民所得の上昇を含む幾つかの要因が、米国の総医療費上昇率(1940~90年)に与えた影響を数値化
この期間に実質(物価の上昇を調整した)国民所得は 180%、総医療費は780%上昇したが、所得弾力性を0.2 ~0.4と仮定すると、国民所得の上昇が医療費を35~ 70%増加させた可能性あり
• 国民所得の上昇が医療費の上昇に寄与した割合は、 4.5~9%(=35/780~70/780)
国民所得の上昇は、医療費を増加させる主要因ではない可能性が高い。
じゃあなんなんだろ！高齢化でも国民所得でも医療保険制度の普及でもない。
4つ目に医師供給数増加ではないか。医師(供給者)と患者(需要者)には情報の非対称性がある。医師誘発需要という、医師が治療を勧めることで需要が増大することで医療費が増大するのか？
医師増加すると競争が激しくなって患者を分け合うこととなる、そうなると患者数が減って収入も減るから診療行為を増やそうとする。
アメリカは診療報酬は自由だが日本では厚生労働省が決めている。しかし出来高払い方式ならできる。
診療報酬の支払い方式
• 出来高払い方式 1つ1つの医療行為に値段がつけられ、その合計が1回の診療報酬になる
医師(と患者)が必要だと思う医療行為を多く行うことで、 医師(医療機関)の収入を増やすことができる
• 包括払い方式 どんな検査や投薬、注射をしても支払われる診療報酬
は1日あるいは1ヶ月単位で定額
現在、日本では外来医療の大部分と入院医療の一部に、出来高払い方式が適用されている 日本でも医師誘発需要仮説が成り立つ余地あり。
医師供給数と医療費との間に正の相関(医師数が増えれば医療費が増える関係)はない。
医師の供給数が医療費増加に寄与した割合は、きわめて小さい可能性がある。
医療費を増加させる主要因だと疑われたもの
4医師供給数増加(医師誘発需要)
• 1~4のいずれも医療費増加の主要因ではない可能性が高い
では医療費増加の主要因は?
しかし、4つの要因が医療費の上昇に寄与した割合 を全て合わせても、医療費増加の40%程度しか説明できない
• 医療費増加の主要因は、数値化が困難な「その他の要因(医療技術の進歩が有力)」とされる。
その理由は何か。
コンピューター技術の進歩は作業の効率化をうむ。医療に関しては、ペースメーカー、人工腎臓、臓器移植などの延命の技術、MRIやCTなど高額機器による診断の技術、またそれらの技術の開発が専門家を生み出すことにより、技術進歩が医療費を増加させる要因となるのだ。
患者一人に対する医療サービスの量が変わらず、質のみが上がった。単位当たり価格の上昇、医療技術の進歩。
では日本における主要因は何か。
それは医療の高度化が主要因である可能性がある。ただしこの「その他」には、医療の高度化や患者負担の見直し以外に、患者の疾病構造の変化、受診率の変化、平均入院日数の変化などの影響も含まれている。なので高度化が全てだと断言できない。なら日本特有の理由は何か？
日本特有の要因は?
• 例えば、日本は病床数が多く、 MRIやCTといった高額医療機器が多く、 後発(ジェネリック)医薬品が普及していない。しかし病床規制とかは関係ないことは分かっている。医療技術の進歩や日本特有の要因と医療費との関係を
より精査した上で、対策を講じる必要がある。
これが医療費増加の全てでした！
面白いなー。
医師不足・偏在の問題
日本の医師数の現状 • 日本の医師総数
1990年:211,797人→2016年:319,480人
人口10万人対医師数
1990年:171.3人→2016年:251.7人
医師の総数は近年増加し続けている
• しかし、都市部と比べて、町村部やへき地で医師が不足している(地域偏在)
• 都市部でも、特定の診療科(産科・小児科・救急科など)の勤務医が不足している(診療科偏在)
OECD加盟国の人口千人当たり臨床医数(2016年) OECD平均:3.3人、日本:2.4人 加盟国の平均よりも少ない(下から4番目)
• 医師数の伸び(2000~2016年) 日本は16年間で25.6%増加
しかし、日本は他の6ヶ国よりも人口当たり臨床医数が少ないのに、伸び率が英、加、米、独国よりも低い
• なぜ日本は他の先進国と比べて医師数が少ないのに、 これまで医師数を増やさなかったのか?
将来的に医師供給過剰になる予想がされ、医学部定員削減を行っていたが2008年から増やす方向へ転換した。
結果として医師は、2万4千人も不足していた。
• 岩手、青森、山梨、島根、大分県が特に不足
1新医師臨床研修制度の導入
→大学医局の医師配置機能の低下
• 医学生は最終学年に、大学病院と臨床研修病院(国が定めた研修が実施可能な市中病院)から研修先を自分で決める
• 新制度では研修が必修化され、一つの診療科のみを研修するのではなく、幅広い診療科で研修する
• その後、大学医局に入局するか(教授によって地方に数年飛ばされたりする)、医局人事に関係なく市中病院 に勤務し(医局人事と独立する)キャリアを積んでいく。
新制度導入後、臨床研修病院を選ぶ研修医が増加し、 大学病院が勤務医不足となった。
大学病院は、地域の関連病院へ派遣していた医師を呼び戻し、その結果、地域の医師不足が顕在化した。
2医師の地域偏在
・2004年以降、全国で研修医を確保するために臨床研 修病院が増加し、研修医の募集定員が研修希望者の 1.3倍を超える規模まで拡大して、研修医が都市部に 集中する傾向が続いた
• 2010年度から都道府県の募集定員に上限を設定し、 2018年度には全国で1.1倍まで縮小した
・地方の研修医は増えたものの、大学病院よりも臨床 研修病院を選ぶ研修医の増加傾向は変わらず
医師数は地域によってかなり異なる(資料18)
• 医師数が多い都道府県は、医学部の数が多いか、大学としての歴史が長いといった特徴がある
医師の総数を増やすだけでは、医師の地域偏在は (診療科偏在も同様に)、解消されない可能性が高い
地域枠入学者の増員はどのような影響をもたらすか?
どの大学でも、地域枠入学者の方がそれ以外の 入学者よりも県(道)内で就職している割合が高い
• 地域枠の活用は地元定着率を高める傾向がある 地域枠入学者の増員は、医師確保対策として有効 であると考えられる
へき地の医療機関は高収入(診療所だと年収3000万 円もある)にも関わらず、医師は勤務したがらない
医師は、給与以外の勤務条件も非常に重視している
医療機関の場所がへき地から大都市に変わることは、 医師にとって年収583万円と同じ価値であった
(年収が583万円減っても、へき地より大都市で働きたいと考えて いることを意味する)
・労働時間や夜勤の多寡よりも、出張扱いで学会・研修会へ出席できること(528万円)や、診療について相談で きる医師がいること(473万円)の方が、職場選択の際、 医師に重視されていた。
病院勤務医は職場選択の際、医療機関の立地場所がへき地でないこと以外に、診療について相談できる医師がいること、学会や研修会への出席機会が出張扱いで保障されることを特に重視していることがわかった
→これらの勤務条件の改善策として、
・診療について相談できる医師がいない状況を解消す るため、地域の医療機関の再編を行い、拠点病院等 に医師を集約させる、
・学会・研修会出席の際に代診医を派遣する
といった施策が、地域の医師確保に有効であると考 えられる
3病院勤務医の過重労働
医師の1週当たり勤務時間
・病院勤務医:平均63.3時間、最大152.5時間(産婦人科)
・無床診療所医師:平均50.3時間、最大88.4時間 病院勤務医の方が開業医より長時間働いている
2016年に医師15,677人に調査したところ、病院勤務医の 週当たり平均勤務時間は57.1時間であった
• 週当たり勤務時間が60時間以上の医師が約4割であり、 そのほとんどが病院勤務医であった
平均的にはやや短縮したが、依然、長時間勤務者が多い
4女性医師数の増加
・全医師数に占める女性医師の割合は増加傾向にあり、2016年時点で21.1%を占める
• 近年では医学部入学者に占める女性の割合は約30% 以上となっており、若年層における女性医師の増加は著しい
• 出産や育児で離職した後、就学までの子育て、配偶者 の転勤、日進月歩で進む医療の現場に戻りづらい等の理由で、再就業していない女性医師が多い。理由として出産70%や育児38.5%がほぼ。
5医師の診療科選択の自由(診療科偏在)
• 医師(医学生)がどの診療科を選ぶかは自由重労働を嫌うライフスタイルの医師は、業務がきつい診療科を避ける傾向がある
• 男女間で、診療科選択は異なる傾向がある
産婦人科や小児科など、特に医師不足が問題視 されている診療科は女性医師の割合が高い
6医療にかかる紛争の増加に対する懸念
医事関係訴訟の新受件数
1999年:678件→2016年:878件
17年前の約1.3倍に増加
内科(系の診療科)よりも産婦人科、外科(系の診療 科)の方が、訴訟リスクが高い
7平成14年度以降の診療報酬引き下げ
診療報酬改定は、2年ごとに実施
• 小泉政権時の平成14、16、18、20(2002~2008)年 度の4回の改定では、医療費の伸びを抑制するため、 診療報酬の引き下げ(マイナス改定)が行われた
H14:-2.7% 、H16:-1.0%、H18:-3.16%、H20:-0.82%
• 外来医療よりも入院医療の引き下げ幅が大きく、病院経営に大きく影響した
病院勤務医の給与水準を下げる方向に働き、病院 の医師不足の原因となったと疑われた
→平成22(2010)年度の診療報酬改定ではプラス改定となり、病院勤務医の負担軽減に繋がる診療行為や診療体制に対する点数が引き上げられた
8患者の夜間受診の増加や病院志向の高さ
(コンビニ受診)
コンビニ受診:病院が24時間開いているため、具合が 悪いからといって、昼夜を問わず軽症で病院に駆け込む行為
• 近年、軽症にも関わらず救急車を利用する人が増えて いる
• また、軽症で診療所を受診した方が良いにも関わらず、 病院外来に行く患者が多い
→病院勤務医の過重労働を招き、本来医療サービスが必要な重症患者に対して、充分な治療を施せなくなっ ていることが問題視された
続いて看護職員不足の問題をとりあげる。
看護師:病気やけがで入院している人の世話、診療への協力、家族への指導などの看護活動を行う。さらに高い知識・技術を持つ認定看護師・専門看護師の資格あり
准看護師:医師や看護師の指示のもと、病気やけがをし ている人の世話や、診療の補助を行う
• 看護師は国家資格であり、3年以上看護大学・短大・養成所に通う必要があるが、准看護師は都道府県知事資格であり、2年間専門の養成所・高校に通えばなれる。
• 給与は准看護師の方が看護師より安いものの、仕事内容にはあまり違いはないため、国は将来的に准看護師を廃止し、看護師に一本化したい考え。
看護職員の不足の原因
1.過重労働
• 1ヶ月の夜勤回数
3交替制:8日が46.5%で最も多く、13日以上は0.5%
2交替制:4回が37.5%と最も多く、9回以上は3.0%
• 回答者の71.7%が「慢性疲労」状態(疲れが翌日に残ることが多い+休日でも回復せず、いつも疲れている)
• 回答者の74.9%が「仕事を辞めたい」と思っており、その理由第1位は「人手不足で仕事がきつい」
2.7対1入院基本料の導入
入院患者1日ごとに医療保険から病院に支払われる入 院基本料は、看護職員1人当たりの入院患者数で決ま り、看護師密度が高いほど高額に設定
• 従来10対1(看護職員1人で入院患者10人)が最高の 入院基本料であったが、2006年度の診療報酬改定より、 7対1基準が新設され、10対1よりもかなり高額に設定さ れた 注)2018年度改定で、入院基本料の差の見直しあり
病院にとって7対1の採用による収益の増加の方が看 護職員の人件費増よりも多かったため、都市部の大病院が看護職員の採用を増やし、地方病院の看護職員不足が生じた。
3.潜在看護師の存在
2010年末時点で看護師・准看護師の資格を有しながら 看護職についていない潜在看護師は約71万人であり、 うち2年間で再就業したのは約14万人(19.7%)のみ
• 2016年末の全看護職員のうち、93.1%が女性
復帰には夜勤の免除や能力給制度の導入など、潜在看護師が復職しやすい勤務条件を整備する必要あり
国民医療費は近年増え続け、2017年度には 43兆円を超えた
医療費抑制が政府の重要な政策課題。
病院に行かずに時給1000円のアルバイトをし た場合、病院への往復の3時間をアルバイトに 使えば3000円が得られたはず
• 正社員で働いている場合、病院へ行って3時間 席を外すことにより、給料は引かれなかったと しても、仕事の中断で職場に迷惑をかけること になるかもしれない
病院へ行くことの代償は、決して小さくはなく、 経済学ではこのような代償を費用として考え、「機会費用」という。
アルバイトの例では、病院に行くことは3000円 の機会費用と2500円の支払い、すなわち5500 円の費用がかかっていることになる
• 正社員の例では、2500円の支払いに、仕事を
中断したことの代償を貨幣価値に直したものを 合計した費用がかかっていることになる
さらに時給2000円のアルバイトの話があった 場合、時給1000円のアルバイトと比べて時給 が倍なので時給2000円の方を選ぶと、病院へ 行く機会費用は6000円になる
病院へ行くことの機会費用は、選択可能な最も高い仕事の時給となる
• 機会費用とは、何かを選択したときに犠牲に なるもの/ことの中で、最も(貨幣)価値の高い もの/ことである
病院へ行く時の機会費用が高くなるから行かないんだね。俺もよく機会費用の高さで考えるかも。
予算編成について。地方自治体の予算は首長優先主義とってる。だから首長は予算に対して重要な権限が付与されているんだと。編成についても色々ややこしいけどここじゃなくてレポートにまとめた。
日本は教育への公共支出がものすごく低い。教育支出の割合がGDP比ではOECDの平均では5.8なのに日本は3.8、総支出比ではOECDの平均では13.0なのに日本は9.3。教育というか公的支出全体も危ういとかね。そもそも日本の雇用制度は崩壊しつつあるし(このコロナで時間勤務から成果主義になったり働く場所の自由化とかね)まず長期雇用が衰退したり技術、知見が陳腐化したりストレス社会になるとかね。良くないよー。雇用の変化もあって非正規雇用の割合がすごい高くなったね。1985年では655万人だったのが2016年では2023万人だと。あと単独世帯や未婚夫婦が増えたりしてね。どうなることやら、、
アメリカがWTO抜けるとか抜けないとか。貿易どうなるかなー。世界経済論で学ぶべきとこ。
そんで国民投票法改正が出てきたけど、検察庁法改正の流れで反対するんじゃないよ！
よーくよーく自分で確認するんだ。目先の情報に惑わされるな。きちんと自分で熟考しないとメディアに翻弄されるままだぞ。
